La calcolosi della colecisti
La colecistite acuta è la complicanza più comune della colelitiasi. Infatti circa il 95% dei pazienti con colecistite acuta ha una colelitiasi. Quando un calcolo si incunea nel dotto cistico e lo ostruisce in modo persistente, si determina un'infiammazione acuta. La stasi biliare determina il rilascio di enzimi infiammatori.
La mucosa danneggiata secerne una maggiore quantità di liquidi nella colecisti, più di quanti ne assorba. La distensione che ne risulta determina la liberazione di mediatori dell'infiammazione, peggiorando il danno della mucosa e causando ischemia, che perpetua la flogosi. L'infezione batterica può sovrapporsi. Il circolo vizioso della secrezione di liquidi e l'infiammazione, se non controllate, portano a necrosi e perforazione.
Se l'infiammazione acuta si risolve e poi continua a ripetersi, la colecisti diventa fibrotica e contratta, e non concentra la bile o non si svuota normalmente ,caratteristiche tipiche della colecistite cronica.
Sintomatologia
La maggior parte dei pazienti ha avuto episodi precedenti di colica biliare o di colecistite acuta. Il dolore della colecistite ha una qualità e una localizzazione simili a quelle della colica biliare, ma con una maggiore durata (ossia, > 6 h) e una maggiore gravità. Il vomito è frequente, come anche la dolorabilità in ipocondrio destro. La febbre, in genere lieve, è frequente.
Nell'anziano i primi o soli sintomi possono essere sistemici e non specifici (p. es., inappetenza, vomito, malessere, debolezza, febbre). A volte la febbre non si sviluppa.
Una colecistite acuta comincia a migliorare dopo 2-3 giorni e si risolve entro 1 settimana nell'85% dei pazienti perfino in assenza di trattamento.
Complicanze
Senza trattamento, il 10% dei pazienti sviluppa una perforazione localizzata, e l'1% una perforazione libera con peritonite. Dolore addominale ingravescente, febbre elevata e brividi intensi, rigidità con positività del segno di Blumberg o ileo paralitico sono indicativi di empiema (pus) nella colecisti, gangrena o perforazione. Se la colecistite acuta si associa a ittero o colestasi, molto probabilmente si è verificata un'ostruzione parziale della via biliare principale, di solito dovuta ai calcoli o all'infiammazione.
Altre complicanze comprendono le seguenti:
Sindrome di Mirizzi: raramente, un calcolo impatta nel dotto cistico e comprimendo ostruisce il dotto biliare comune, provocando colestasi.
Pancreatite acuta biliare: i calcoli biliari passano dalla colecisti nella via biliare e bloccano il dotto pancreatico.
Fistola colecisto-enterica: raramente, un calcolo di grosse dimensioni erode la parete della colecisti, determinando la creazione di una fistola con un'ansa del tenue (o altrove nella cavità addominale); il calcolo può progredire liberamente o ostruire il tenue determinando una condizione di ileo biliare.
Diagnosi della colecistite acuta
La colecistite acuta si sospetta in relazione alla sintomatologia e ai segni clinici.
L' ecografia addominale è il miglior esame strumentale per individuare i calcoli biliari. L'esame strumentale può anche suscitare difesa addominale localizzata a livello della colecisti (segno di Murphy ecografico). La presenza di liquido pericolecistico o l'ispessimento della parete colecistica indicano un'infiammazione acuta.
La TC addominale rivela complicanze come la perforazione della colecisti o la pancreatite.
Esami di laboratorio vengono solitamente eseguiti ma non sono diagnostici. È frequente una leucocitosi con deviazione a sinistra della formula. Nella colecistite acuta non complicata, gli esami di funzionalità epatica sono normali o solo leggermente elevati. Lievi anomalie colestatiche (bilirubina totale fino a 4 mg/dL e lieve elevazione della fosfatasi alcalina) sono frequenti, probabilmente indicando mediatori infiammatori che interessano il fegato piuttosto che ostruzione meccanica. Gli aumenti più marcati dei valori soprattutto della lipasi (l'amilasi è meno specifica) > 3 volte la norma, suggeriscono ostruzione della via biliare principale. Il passaggio di un calcolo attraverso la via biliare principale determina l'aumento del valore delle aminotransferasi.
Trattamento della colecistite acuta
Terapia medica di supporto (idratazione, analgesici, antibiotici)
Colecistectomia
La gestione clinica comprende ricovero in ospedale, liquidi EV e analgesici . Di solito, viene instaurata un'antibioticoterapia per via parenterale per trattare una possibile infezione, anche se manca l'evidenza di un beneficio. La copertura empirica, diretta a microrganismi enterici Gram-negativi, comporta regimi terapeutici EV come ceftriaxone 2 g ogni 24 h e metronidazolo 500 mg ogni 8 h, piperacillina/tazobactam 4 g ogni 6 h, o ticarcillina/clavulanato 4 g ogni 6 h.
La colecistectomia rappresenta il gold standard nel trattamento della colecistite acuta litiasicas. La colecistectomia precoce è generalmente preferita, possibilmente durante le prime 72 h nelle seguenti situazioni:
La diagnosi è chiara e i pazienti sono a basso rischio chirurgico.
I pazienti sono anziani o diabetici e sono quindi a maggior rischio di complicanze infettive.
I pazienti sono affetti da empiema, gangrena, perforazione.
La chirurgia può essere ritardata quando i pazienti hanno un sottostante disturbo cronico grave (p. es., malattia cardiopolmonare o malattia epatica grave), che aumenta i rischi chirurgici. In tali pazienti, la colecistectomia viene differita fino a quando la terapia medica stabilizza le comorbilità o fino a quando si risolve il quadro acuto di colecistite. Se la colecistite si risolve, la colecistectomia può essere eseguita dopo ≥ 6 settimane. L'atto chirurgico differito comporta comunque il rischio di ricorrenti complicanze biliari.
La colecistostomia percutanea rappresenta un'alternativa alla colecistectomia nei pazienti ad alto rischio chirurgico, come quelli più anziani, quelli con colecistite alitiasica, quelli con malattia epatica grave, e quelli in unità di terapia intensiva a causa di ustioni, traumi, o insufficienza respiratoria
